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南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准
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   关于印发《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》的通知
 
各县(市、区)人力资源和社会保障局,市各有关单位:
    根据市政府对基本医疗保险市级统筹工作要求,结合《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(修订版)的通知》(苏劳社医〔2009〕5号)精神,为保障我市参保人员的基本医疗和医疗保险基金的平稳运行,制定《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》,现印发给你们,请认真贯彻执行。


一、南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按照省统一的分类、编码执行,分为甲、乙、丙三类。
甲类诊疗项目、医疗服务设施费用,基本医疗保险(城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,下同)准予支付;乙类诊疗项目、医疗服务设施费用,基本医疗保险予以部分支付;丙类诊疗项目、医疗服务设施费用,基本医疗保险不予支付,由参保人员自理。


二、基本医疗保险部分丙类项目费用,符合南通市市区(不含通州区、滨海园区,下同)城镇职工基本医疗自费补充保险及个人医疗账户等支付范围的按相关规定执行。


三、基本医疗保险部分丙类项目费用,符合城镇居民基本医疗保险中学生儿童使用规定的及符合生育、工伤保险规定的,可按相关规定执行。


四、市区离休干部医疗统筹根据本通知的项目分类,仍按通办发〔2002〕9号文执行。市区“二乙”人员医疗统筹甲类、乙类项目参照离休干部,丙类项目参照市区城镇职工基本医疗自费补充保险规定执行。


五、定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险支付范围外的医疗服务,需由个人全部承担或部分承担费用较大时,应当告知并征得参保人员或其家属同意。


六、今后,根据社会经济的发展和医疗保险基金运行情况,对基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的乙类项目、特殊医用材料及新增项目,将适时进行调整。


七、本通知自2012年12月1日执行(含异地就医费用,以实际报销时间为准),其特殊医用材料年度支付超过40000元以上的列入丙1类费用从2013年1月1日执行。原南通市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准、城镇职工基本医疗保险自费补充保险报支范围与本通知不符的按本通知执行。


八、各县(市、区)遵照执行。

                                         南通市人力资源和社会保障局
                                                  2012年11月30日
 
 
             南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准
 
(一)基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗服务项目(丙类):
根据市区各类补充保险及个人医疗账户等支付范围,丙类分设为丙1类、丙2类、丙3类、丙4类等。
1.综合医疗服务类
挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
2.医技诊疗类
(1)尸体解剖与防腐处理。
(2)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
(3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子
生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
(4)医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。
(5)正电子发射计算机断层显像(PET),电子束CT、照
相与录像监测。
(6)省物价部门未定价的项目(除特殊医用材料外)。
(7)各种供体的采集、手术、保存等费用。
3.临床诊疗及手术项目类
(1)属于美容类的非治疗移植项目。
(2)口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。
(3)涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。
(4)各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及非
功能性整容、矫形手术等。
(5)特需服务类。
(6)未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性
的诊疗项目。
4.中医及民族医诊疗类
磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。
5.特殊医用材料类
(1)物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手
术使用的特殊医用材料类。
(3)自费项目使用及未列入支付范围的医用材料。
(4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6.生活服务类项目和服务设施类
(1)电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
(2)膳食费。
(3)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
7.其它
(1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。
(2)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。
(3)生育、计划生育及工伤等其他不属于医疗保险基金结付范围的费用。
(4)各种咨询、鉴定费用。
(5)参保人员在境外所发生的医疗费用。


(二)基本医疗保险基金部分支付费用的医疗服务项目(乙类):
乙类分设为诊乙0类(简称诊0类,下同)、诊乙1类、诊乙2类、诊乙3类、诊乙4类, 个人分别按0%、10%、20%、30%、40%先予负担,其余按南通市医疗保险规定支付。
1.诊0类(个人先负担0%的医疗服务项目)
血液透析。
2.诊1类(个人先负担10%的医疗服务项目)
(1)磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、单光子发射计算机断层显象(SPECT)及引导,经皮经肝胆管造影、眼底血管及超声造影,数字化摄影(CR、DR)等。
(2)动态心电图、动态血压,心脏超声检查,运动心肺功能检查,13、14碳呼气试验等。
(3)支气管镜、胃镜、胆道镜、肠镜(不含宫腔、腹腔、胸腔镜等)等内镜检查项目。
(4)部分可支付的先天性心脏病、腔内穿刺治疗、造瘘等有关手术、治疗。
(5)简易及模拟定位、深部X线照射、60钴外照射、直线加速器放疗等。
(6)耳蜗电图、声反射鼻腔测量、脑干听觉诱发电位、面神经功能电脑检测、多轨迹断层肌电图,白细胞超化功能检查,龈沟液量测定等。
(7)单价80元以下的检验类项目及血药浓度检测。
(8)肾穿刺标本、全器官大切片检查与诊断等。
(9)无肝素血液透析、血液滤过、血液透析滤过,体外震波碎石,闭塞血管激光再通术,暗示、松驰治疗等。
(10)各类监护、监测、监视等(不含列入诊乙2的监护项目)。
(11)重症监护、特级护理、特殊疾病护理、精神病护理等特别与专项护理等。
(12)胶片、X光片,留置针等医用材料。
3.诊2类(个人先负担20%的医疗服务项目)
(1)宫腔镜、腹腔镜、胸腔镜、关节镜等检查治疗手术,各种镜下治疗手术(含活检)、加收等。
(2)心脏、血管、经血管介入及介入(经皮)微创诊疗类、射频消融治疗(射频热凝、微波热凝)与手术,经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),置换、成形、矫正、矫治、松懈融合治疗类与移植类手术,手术、治疗及术中的特殊治疗(如激光、微波、冷冻、引导下等),显微根管治疗术等。
(3)体外循环、体外人工膜肺、心室辅助循环、心室辅助泵安装、激光心肌打孔等。
(4)血浆置换、人工肝,高压氧,电生理,无抽搐电休克,神经(节点)阻滞、小针刀等治疗。
(5)核素内照射治疗,放射治疗计划及剂量计算、后装治疗、不规则野大面积照射、半身照射、全身钴60照射、全身X线照射、全身电子线照射、术中放疗、体表肿瘤电化学治疗、深部热疗等。
(6)计算机三维重建技术(3DE),癫痫刀、脑深部电极置入,胰岛素泵持续皮下注射胰岛素等。
(7)无创辅助通气、呼吸机辅助呼吸,急诊监护、动态尿量监测等。
(8)单价80-200元的检验类项目。
(9)一次性吸痰管、鼻导管、胃管、肛管、尿管、造口袋,一体式吸氧管,胰岛素笔用针头,避光输液器(限避光药物),高压注射器,导尿包,换药包、胸腹穿刺包,输液袋、尿袋、引流袋,气管套管、留置针固定专用透明敷贴等。
4.诊3类(个人先负担30%的医疗服务项目)
(1)动态脑电图、心电监测电话传输、心电事件记录,胃肠电图、超声胃镜、胶囊内镜检查,食管、胃肠压力测定,伽玛照相类检查,精神科类的量表测查、竞量测试等。
(2)主动脉气囊反搏动、皮肤扩张器置入等。
(3)血液灌流、连续性血浆滤过吸附、连续性血液净化,营养配置等。
(4)单价200元以上检验类项目,变应原筛查项目。
(5)采自体血及保存,血细胞分离单采,骨髓血与外周血干细胞采集、回输、净化、冷冻保存及支持治疗,血细胞分化簇抗原CD34阳性造血干细胞分选与移植,配型不合异基因骨髓移植T细胞去除术,CIK治疗、肿瘤抗原制备等。
(6)三维标识技术,计算机评估、矫治与辅助诊断等。
(7)血液照射,模具设计及制作、直线加速器适型治疗(包括诺力刀治疗)、适型调强放射治疗(IMRT)、X刀治疗、伽玛刀治疗,星状神经节氙光、直线偏振光照射等。
(8)病理类的膜式病变细胞采集术、肿瘤细胞脱氧核糖核酸定量分析、显微摄影术、宫颈细胞学计算机辅助诊断、病理体视学检查与图象分析等。
(9)中药熏洗、烫熨、药棒穴位按摩等。
(10)降温取暖费。
(11)特殊医用材料:人工器官及体内植入性医用材料(心脏起搏器、人工心脏瓣膜、支架、人造血管、人工晶体、人工关节、人工骨、骨科固定材料、颅脑修补材料、疝气修补材料及夹、吻合器、弹簧圈等)一个年度内限额支付,最高限额40000元。
特殊医用材料年度支付超过40000元以上的列入丙1类费用。
(12)未标定价格的诊疗项目。
5.诊4类(个人先负担40%的医疗服务项目)
输血类项目(血液及血液成份)。
6.基本医疗保险专家门诊诊查费、住院床位费、翻身床悬浮床治疗的支付标准
(1)专家门诊诊查费支付标准为5元/次。
(2)基本医疗保险床位费支付标准最高为普通病房床位费32元/天;急诊观察床位费8元/天,监护病房床位费60元/天,特殊防护病房床位费40元/天,层流洁净病房床位费100元/天;离休干部普通病房床位费40元/天。
(3)翻身床治疗50元/天,悬浮床治疗80元/天,气垫床加收4元/天。
(4)参保人员(含离休医疗统筹)实际发生的专家门诊诊查费、床位费、翻身床悬浮床治疗、气垫床加收费用低于标准的,以实际发生费用按基本医疗保险的规定支付,实际发生费用高于标准的,在标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。


(三)基本医疗保险基金准予支付的诊疗服务项目(甲类):
《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准(修订版)》中的甲类项目,按南通市医疗保险有关规定准予支付,具体项目略。

 

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