根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发［2011］63号）、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发［2012］70号）等文件精神，结合我市实际，现对《南通市城镇基本医疗保险医疗费用结算管理办法》（通人社医［2011］21号）提出以下补充意见。
一、基金预算管理和医疗费用总额控制
（一）结合基金预算管理加强付费总额控制。
每年年初，医保经办机构按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，合理确定增幅比例和医疗保险基金向定点单位支付的年度总额控制目标。
年初下达给各定点单位的各项费用总量指标原则上不作调整。因整体迁建、信用等级变动、内外部环境明显改善（如：市政建设影响取消、新增病区或科室、新小区居民入住率明显提高）等因素，导致当年度定点单位有效工作量或费用构成等发生较大变动的，医保经办机构根据实际情况可对定点单位总额控制指标进行适当调整。考虑到部分小规模定点单位费用增长的不确定性，可根据实际情况确定当年度门诊、住院费用总量最低结算额度标准，定点单位低于最低结算额度标准的按实结算。
（二）职工保险的住院自费医疗费用实行总额控制管理。
对职工医疗保险住院费用中的自费医疗费用（列入南通市市区城镇职工基本医疗保险自费补充保险报支范围的项目及材料）实行总额控制，纳入定点单位服务协议管理。
（三）合理控制参保人员的住院负担率。
定点单位应坚持因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，合理控制参保人员个人负担。职工住院平均个人负担率（参保职工的个人负担不包括城镇职工基本医疗保险自费补充保险的基金支出部分）要控制在22%以内，居民住院平均个人负担率要控制在32%以内。住院个人负担率超过标准的医疗机构，年终补偿比例下调1-5个百分点；下年度住院费用总量指标增幅比例下调1-3个百分点。
（四）探索建立费用指标结余激励机制。
对二级及二级以上医疗机构的职工、居民住院费用试行费用指标结余激励机制，即全年实际住院费用低于全年住院费用总量指标的，结余部分的25%作为奖励直接支付给医疗机构，结余部分的50%并入其下年度住院费用总量指标。

二、社区卫生服务机构的统筹门诊费用试行按人头付费方式结算
为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，鼓励社区卫生服务机构切实做好社区医疗保障服务，社区卫生服务机构的统筹门诊费用在实行以“总量控制、增幅管理”结算办法的总体框架下，试行按“人头付费”结算方式，以有效签约人数为分配手段，建立促进社区卫生服务机构坚持因病施治的激励机制。
参保人员在社区卫生服务机构发生的一般诊疗费，门诊统筹、门诊慢性病、特殊病费用，公务员门诊医疗补助的费用等（原“门诊费用总量”改称“统筹门诊费用总量”，下同），在年终决算时，根据各社区卫生服务机构当年度有效签约人数和平均人头费用结算标准（简称：人头费用控制总额）对年初下达的统筹门诊费用总量预算指标进行相应调整。原统筹门诊费用总量预算指标高于人头费用控制总额的，不作调整。计算公式如下：
社区卫生服务机构人头费用控制总额=当年度在该社区卫生服务机构的有效签约人数×平均人头费用结算标准×信用等级调整系数×有效签约人数调整系数
有效签约人数：当年度内，参保职工在该签约的社区卫生服务机构发生的门诊统筹费用超过本地区年人均门诊统筹费用的人数。
平均人头费用结算标准：以本年度所有社区卫生服务机构门诊统筹费用除以有效签约人数。
职工保险的信用等级调整系数：A级和B、C级社区卫生服务中心分别按2.5和2.2的系数进行调整。
居民保险的信用等级调整系数：社区卫生服务中心的调整系数统一为1。
有效签约人数调整系数是指该社区卫生服务机构有效签约人数占该机构所有签约人数的比重所对应的调整值。职工保险：比重≤10%，调整系数为1；10%＜比重≤30%，调整系数为0.8；比重≥30%，调整系数为0.7。居民保险：比重≤30%，调整系数为1；30%＜比重≤50%，调整系数为0.8；比重≥50%，调整系数为0.7。
医保经办机构视具体情况可对当年的信用等级调整系数、有效签约人数调整系数作适当调整。
统筹门诊费用按“人头付费”结算方式首先在社区卫生服务中心试行，条件成熟后逐步推广至定点社区卫生服务站。

三、结算管理
（一）调整普通门（急）诊费用额度的增幅比例。
C级及以下定点医疗机构（不含厂矿卫生所室）与C级定点药店，其上年度实际结算的普通门（急）诊费用在100万元以下（含）的部分，增幅比例为20%；100万元-200万元（含）之间的部分，增幅比例为15%；200万元以上的部分，增幅比例为8%。
 C、D级厂矿卫生所室（对内服务）的普通门诊费用按实结算。
（二）特药、器官移植后抗排异治疗门诊费用的结算。
在特定药店发生的特药、器官移植后抗排异治疗的门诊费用，按核定人头并在医保限额和药品限量内单独结算。
（三）省内、市内异地就医医疗费用的结算。
1.医保经办机构与定点单位的费用结算。非本统筹地区参保人员在本统筹地区定点单位发生的联网结算医疗费用（省内、市内异地就医），一并纳入本统筹地区的医疗费用结算管理。在省内、市内异地就医联网结算初期，如受异地就医服务人数增加较多而导致当年度费用总量超支的定点单位，医保经办机构根据实际可对定点单位总额控制指标进行适当调整。
2. 医保经办机构之间的费用结算。市内异地就医的联网结算费用采取由市内各经办机构之间互为垫付并按季按基金实际支出数相抵后的方式结算。各经办机构于每季度结束后次月15日前，根据市平台每月6日生成的经办机构间清算明细及汇总统计数据，对上季度异地就医医疗费用进行审核确认；20日前，各县（市、区）经办机构将差出费用汇至市医保经办机构；25日前，再由市医保经办机构分汇至应差进的各县（市、区）。市内异地就医医保结算年度为每年的1月1日至12月31日。
省内异地就医联网结算费用按省有关规定执行。

四、城镇居民医疗保险的统筹门诊费用的结算参照职工医保相关规定执行，城镇居民基本医疗保险基金的14%作为门诊基金预算总量。

五、离休人员医疗费用的结算按“总量控制、按月预结、年终决算”的方法参照职工医保相关规定执行。定点单位年度总量指标的确定按《关于进一步加强市区离休干部医疗统筹基金使用和管理工作的试行意见》（通医保［2011］63号）执行。